Hartelijk dank voor uw interesse in vermelding van uw ziekenhuis/instelling op de locatie finder van onze website. Voor deelname van uw ziekenhuis/instelling aan de locatie finder van onze website verzoeken wij u vriendelijk de volgende velden volledig in te vullen, het selectievakje aan te vinken en af te ronden door op de button ‘verzenden’ te klikken.

    Ziekenhuis

    Afdeling

    Naam tekenbevoegde

    Functie tekenbevoegde

    Emailadres

    Telefoonnummer

    Door hierna het vakje ‘Ik ga akkoord’ aan te vinken en op de button verzenden te klikken verklaar ik hierbij dat ik (wettelijk) gemachtigd ben om namens de instelling/het ziekenhuis akkoord te geven voor deelname aan de locatie finder.